Cari Blog Ini

Selasa, 21 Februari 2017

MAKALAH FARMAKOTERAPI "GAGAL JANTUNG"


MAKALAH
FARMAKOTERAPI
“GAGAL JANTUNG”



DISUSUN OLEH :
FATMA ZAHRA
1404045


PEMBIMBING: SANUBARI RELA TOBAT M. Farm, Apt

SEKOLAH TINGGI FARMASI INDONESIA
YAYASAN PERINTIS
PADANG
2017

  
KATA PENGANTAR
Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha Panyayang, kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Gagal Jantung
Adapun makalah ini telah kami usahakan semaksimal mungkin dan tentunya dengan bantuan berbagai pihak, sehingga dapat memperlancar proses pembuatannya. Untuk itu, tidak lupa kami sampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam pembuatannya.
Namun tidak lepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa ada kekurangan baik dari segi penyusun bahasa maupun dari segi lainnya. Oleh karena itu dengan lapang dada dan tangan terbuka kami membuka selebar-lebarnya bagi pembaca untuk memberi saran dan kritik kepada  sehingga kami dapat memperbaiki makalah ini.
Akhirnya penyusun mengharapkan semoga makalah yang berjudul “Gagal Jantung dapat diambil hikmah dan manfaatnya. Akhir kata penyusun ucapkan terima kasih.
Padang,  Februari  2017
  
Penyusun 


BAB I
PENDAHULUAN
A.    LATAR BELAKANG
Gagal jantung adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memompa darah  yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Gagal jantung merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia (Goodman & Gilman, 2011). risiko terjadinya gagal jantung semakin meningkat sepanjang waktu. Menurut data WHO 2013, 17,3 juta orang meninggal akibat gangguan kardiovaskular pada tahun 2008 dan lebih dari 23 juta orang akan meninggal setiap tahun dengan gangguan kadiovaskular (WHO, 2013). Lebih dari 80% kematian akibat gangguan kardiovaskular terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah (Yancy, 2013).
Pada penelitian di Amerika, risiko berkembangnya gagal jantung adalah 20% untuk usia ≥40 tahun, dengan kejadian >650.000 kasus baru yang didiagnosis gagal jantung selama beberapa dekade terakhir. Kejadian gagal jantung meningkat dengan bertambahnya usia. Tingkat kematian untuk gagal jantung sekitar 50% dalam waktu 5 tahun (Yancy, 2013).
Berdasarkan data Riskesdas tahun 2013,prevalensi penyakit gagal jantung di Indonesia tahun 2013 sebesar 0,13% atau diperkirakan sekitar 229.696 orang, sedangkan berdasarkan diagnosis dokter/ gejala sebesar 0,3% atau diperkirakan sekitar 530.068 orang.
Penyakit jantung dan pembuluh darah merupakan masalah kesehatan masyarakat dan merupakan penyebab kematian tertinggi di Indonesia. Oleh karena itu, maka perlu dilakukan pengendalian penyakit jantung dan pembuluh darah secara berkesinambungan. Berdasarkan hal tersebut, maka pada makalah ini akan dibahas mengenai gagal jantung serta penatalaksanaannya.

B.     RUMUSAN MASALAH
Apa itu gagal jantung dan bagaimana penatalaksanaannya?

C.    TUJUAN PENULISAN
Mengetahui tentang gagal jantung dan penatalaksanaannya.

D.    MANFAAT PENULISAN
1.  Bagi penulis, sebagai bahan untuk melengkapi tugas perkuliahan farmakoterapi serta menambah wawasan dan pengetahuan mengenai gagal jantung
2.   Bagi mahasiswa dan pembaca umumnya, menambah wawasan dan pengetahuan tentang gagal jantung serta dapat memahami bagaimana penatalaksanaan dari gagal jantung.


BAB II
ISI

A.    DEFINISI HEART FAILURE (HF)
Gagal jantung (HF) adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memompa darah  yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Gagal jantung dapat diakibatkan oleh gangguan yang mengurangi pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan/atau perubahan  kontraktilitas miokard  (disfungsi sistolik)

B.     PATOFISIOLOGI
Penyebab dari gagal jantung adalah:
1.  Disfungsi sistolik (penurunan kontraktilitas), adalah penurunan massa otot (misalnya karena infark miokard [MI]), pembesaran cardiomyopathies dan hipertrofi ventrikel. Hipertrofi ventrikel dapat disebabkan oleh tekanan yang berlebihan (misalnya, sistemik atau paru hipertensi, stenosis katup aorta atau pulmonic) atau volume yang berlebihan (misalnya, katup regurgitasi, shunts,).
2.    Penyebab disfungsi diastolik (pembatasan dalam pengisian ventrikel) adalah peningkatan kekuan ventrikel, hipertrofi ventrikel, infiltrative penyakit infark miokard, iskemia dan infark miokard, mitral atau stenosis katup trikuspid dan penyakit  perikardial (misalnya, pericarditis, tamponade perikardial).
3.      Penyebab umum adalah penyakit jantung iskemik, hipertensi, atau keduanya.
4.      fungsi jantung menurun, bergantung pada mekanisme kompensasi berikut:
Ø  takikardia dan meningkatnya kontraktilitas melalui aktivasi sistem saraf simpatik;
Ø  mekanisme Frank-Starling, dimana peningkatan preload meningkatkan penyakit  stroke.
Ø  Vasokonstriksi
Ø  hipertrofi ventrikel dan renovasi.
Meskipun mekanisme kompensasi ini awalnya menjaga fungsi jantung, namun juga bertanggung jawab untuk gejala gagal jantung dan berkontribusi terhadap perkembangan penyakit.
5.  Neurohormonal model HF mengakui bahwa peristiwa pemulai (misalnya, akut MI) menyebabkan penurunan curah jantung . tetapi keadaan HF kemudian berkembang menjadi penyakit sistemik yang diperantarai oleh faktor neurohormones dan autocrine paracrine. Zat ini termasuk angiotensin II, norepinefrin, aldosteron, natriuretic peptida, arginin vasopresin, dan sitokin pro-inflamasi (misalnya, faktor nekrosis tumor α, interleuleins-6 dan interleukins-1β), endotelin-1.
6.   Faktor-faktor umum yang dapat menyebabkan gagal jantung yaitu kompensasi termasuk ketidakpatuhan terhadap diet atau terapi obat, iskemia koroner, menggunakan pengobatan yang tidak pantas, aktivitas jantung  (misalnya, MI, fibrilasi atrium), dan infeksi paru
7.    Obat-obatan dapat memicu atau memperburuk HF karena inotropik negatif, cardiotoxic, atau mempertahankan natrium.

C.    PRESENTASI KLINIS
Ø  Presentasi pasien dapat berkisar dari asimtomatik kardiogenik syok.
Ø  Gejala utama adalah dyspnea (terutama pada pengerahan tenaga) dan kelelahan, yang mengakibatkan latihan intoleransi. Gejala lain paru termasuk orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, takipnea, dan batuk.
Ø  Hasil overload cairan di paru-paru dan edema perifer.
Ø  Gejala spesifik mungkin termasuk Nokturia, hemoptysis, sakit perut, anoreksia, mual, kembung, asites dan perubahan status mental
Ø  Temuan pemeriksaan fisik mungkin termasuk paru krepitasi, S3 gallop, pleura pleura, Cheyne - Stokes respirasi, takikardia, pembesaran jantung, edema perifer, gastrousus vena jugularis, hepatojugular refluks dan hepatomegali.


D.    DIAGNOSIS
Ø  Diagnosis HF harus dipertimbangkan pada pasien yang menunjukkan tanda-tanda dan gejala karakteristik. Sejarah lengkap dan pemeriksaan fisik dengan pengujian laboratorium yang tepat sangat penting dalam evaluasi awal pasien yang dicurigai HF.
Ø  Hipertrofi ventrikel dapat ditunjukkan pada dada dengan x-ray atau Elektrokardiogram (ECG).
Ø  Sistem klasifikasi fungsional New York jantung Association (NYHA) mengklasifikasikan gejala HF pasien sesuai evaluasi subjektif dokter. Fungsional kelas (FC)  memiliki pasien yang tidak ada pembatasan aktivitas fisik, FC-II pasien memiliki sedikit pembatasan, FC-III pasien telah ditandai pembatasan dan FC-IV pasien tidak dapat melakukan aktivitas fisik tanpa rasa tidak nyaman.
Ø  Hari American College dari Kardiologi American Heart Association (ACC/AHA) menyediakan kerangka kerja yang lebih komprehensif untuk mengevaluasi, mencegah, dan mengobati HF.

E.     HASIL YANG DIINGINKAN
Tujuan terapi untuk HF kronis adalah untuk memperbaiki gejala dan kualitas hidup, mengurangi gejala, mengurangi rawat inap, memperlambat perkembangan penyakit, dan memperpanjang kelangsungan hidup

F.     PRINSIP UMUM PERAWATAN GAGAL JANTUNG KRONIS
Ø  Langkah pertama dalam mengelola HF kronis adalah untuk menentukan penyebab. Pengobatan gangguan yang mendasari (misalnya, anemia, hipertiroidisme) mungkin meniadakan kebutuhan untuk pengobatan HF.
Ø  Nonpharmacologic mencakup rehabilitasi jantung dan batasan asupan cairan (maksimum 2 L/hari dari semua sumber) dan Diet natrium (sekitar 1,5 sampai 2 g natrium per hari).
Ø  Tahap A: penekanan adalah pada identifikasi dan memodifikasi faktor-faktor risiko untuk mencegah perkembangan penyakit jantung struktural dan berikutnya HF. strategi termasuk mengendalikan merokok da hipertensi, diabetes melitus, dan dyslipidemia menurut pedoman pengobatan saat ini. Inhibitor ACE harus sangat dipertimbangkan untuk terapi anti hipertensi pasien dengan beberapa akibat vaskular faktor risiko.
Ø  Tahap B: pada pasien dengan penyakit jantung struktural tetapi tidak ada gejala, pengobatan ditargetkan untuk meminimalkan cedera tambahan dan mencegah atau memperlambat proses renovasi. Selain pengobatan langkah-langkah yang diuraikan untuk tahap A, pasien dengan MI sebelumnya harus menerima inhibitor ACE dan β blocker terlepas dari fraksi ejeksi (EF). Pasien dengan mengurangi EFs (kurang dari 40%) juga harus menerima kedua agen, terlepas dari apakah mereka memiliki MI.
Ø  Tahap C: pasien dengan penyakit jantung struktural dan gejala HF sebelumnya atau saat ini mungkin juga memiliki gejala mereka diklasifikasikan menurut NYHA MS 73 sistem. Kebanyakan pasien harus diperlakukan secara rutin dengan empat obat: ACE inhibitor, diuretik, Pemblokir β dan digoksin (Lihat gambar 8-2). Aldosteron reseptor antagonis, reseptor angiotensin blocker (ARB) dan hydralazine isosorbide dinitrate sangat berguna pada pasien. Langkah-langkah umum lainnya termasuk pembatasan natrium moderat, pengukuran berat setiap hari, imunisasi terhadap influenza dan pneumokokus, aktivitas fisik yang sederhana dan menghindari obat yang dapat memperburuk HF.



   

Gambar 8-2. Pengobatan algoritma untuk pasien dengan gagal jantung tahap C ACC/AHA. ACE, angiotensin-converting enzim; ARB, II reseptor angiotensin blocker; HTN, hipertensi; ACEI, ACE inhibitor.

Ø  Tahap D: pasien dengan gejala beristirahat meskipun terapi medis maksimal perlu dipertimbangkan untuk terapi khusus, termasuk dukungan sirkulasi mekanis, terapi inotropik positif terus-menerus, transplantasi jantung, atau perawatan rumah sakit.

G.    TERAPI FARMAKOLOGIS
Standar terapi lini pertama
1.      Inhibitor enzim yang mengkonversi angiotensin
ACE inhibitor (Lihat tabel 8 - 1) mengurangi angiotensin II dan aldosteron, mengurangi efek merugikan, termasuk mengurangi renovasi ventrikel, fibrosis infark miokard, myocyte apoptosis, jantung hipertrofi, rilis norepinefrin, vasokonstriksi, dan retensi natrium dan air. Efek hemodinamik yang diamati dengan terapi jangka panjang termasuk peningkatan yang signifikan dalam indeks jantung, stroke kerja indeks, dan stroke volume indeks, serta pengurangan yang signifikan dalam tekanan pengisian ventrikel kiri, sistemik tahanan (SVR), berarti tekanan arteri (peta), dan detak jantung. Perbaikan signifikan dalam status klinis, kelas fungsional, latihan toleransi, ukuran ventrikel kiri, dan kematian juga didokumentasikan.

TABEL 8-1. Inhibitor ACE yang disetujui untuk digunakan pada gagal jantung


Ø  Uji klinis telah menunjukkan penurunan 20% untuk 30% dalam mortalitas dibandingkan dengan plasebo. ACE inhibitor juga mengurangi risiko kematian atau rawat inap, perkembangan HF yang lambat, dan mengurangi tingkat reinfarction. Inhibitor ACE lebih unggul  dengan terapi vasodilator hydralazine
Ø  isosorbide dinitrate. Inhibitor ACE juga efektif untuk pencegahan HF.
Ø  Semua pasien dengan disfungsi ventrikel kiri yang didokumentasikan, terlepas dari gejala, harus menerima ACE inhibitor, kecuali kontraindikasi atau intoleransi hadir.

2.      β blocker
Efek menguntungkan β blocker mungkin hasil dari memperlambat atau membalikkan renovasi ventrikel yang disebabkan oleh simulasi simpatik, penurunan kematian myocyte dari nekrosis yang diinduksi katekolamin atau apoptosis, efek antiarrhythmic, dan pencegahan efek lain dari aktivasi sistem saraf simpatik. Obat ini secara konsisten meningkatkan fraksi ejeksi ventrikel kiri, mengurangi ventrikel massa, dan mengurangi volume sistolik dan diastolik.
Ada banyak bukti bahwa pasien  stabil, dimulai pada dosis rendah blocker β dengan lambat ke atas dosis titrasi selama beberapa minggu, termasuk perkembangan penyakit, memperlambat dan mengurangi rawat inap dan kematian. Banyak studi (tetapi tidak semua) juga telah menunjukkan peningkatan dalam NYHA fungsional kelas, nilai pasien,  gejala atau penilaian kualitas-of-hidup, dan kinerja latihan.
pedoman  ACC AHA merekomendasikan penggunaan β blocker pada semua pasien dengan stabil pada HF sistolik  kecuali mereka yang memiliki kontraindikasi atau telah ditunjukkan dengan jelas dapat mentolerir β blocker. Pasien harus menerima β blocker bahkan jika gejala juga dikendalikan dengan ACE inhibitor dan diuretik karena mereka tetap pada risiko untuk perkembangan penyakit.
Karena manfaat yang lebih besar juga terlihat pada dosis yang lebih tinggi, pasien harus dititrasi untuk target dosis bila memungkinkan. Namun, dosis yang lebih rendah memiliki manfaat atas plasebo, sehingga ketidakmampuan titrate target dosis tidak benar untuk menghentikan terapi.

Berdasarkan data percobaan klinis, terapi harus dibatasi untuk carvedilol, metoprolol CR XL atau bisoprolol. Tidak dapat diasumsikan segera bahwa metoprolol akan memberikan manfaat yang setara dengan metoprolol CR XL. Karena bisoprolol tidak tersedia dalam dosis awal yang diperlukan 1,25 mg, pilihan ini biasanya terbatas untuk carvedilol atau metoprolol CR XL. Berdasarkan rejimen terbukti dalam uji klinis besar untuk mengurangi angka kematian, awal dan target dosis adalah sebagai berikut:

Ø  Bisoprolol, 1,25 mg sehari pada mulanya; target dosis, 10 mg sehari.
Ø  Carvedilol, 3.125 mg dua kali sehari pada mulanya; target dosis, 25 mg dua kali sehari (dosis target untuk pasien yang beratnya lebih dari 85 kg adalah 50 mg dua kali sehari).
Ø  Metoprolol Suksinat CR/XL, 12,5-25 mg sehari pada mulanya; target dosis, 200 mg sehari
Ø  Dosis harus menjadi dua kali lipat kira-kira setiap 2 minggu atau sebagai ditoleransi sampai dosis target atau tertinggi ditoleransi dosis tercapai.

3.      Diuretik
Mekanisme kompensasi tubuh di HF merangsang natrium berlebihan dan retensi air, sering menyebabkan kemacetan sistemik dan paru-paru. Akibatnya, terapi diuretik ini diindikasikan untuk semua pasien dengan bukti retensi cairan. Namun, karena mereka tidak mengubah perkembangan penyakit atau memperpanjang kelangsungan hidup, mereka tidak dianggap wajib terapi untuk pasien tanpa retensi cairan.
Diuretik tiazid (misalnya, hydrochlorothiazide) relatif lemah. diuretik ini jarang dipakai sendiri pada HF. Namun, thiazides atau tiazid-seperti diuretik metolazone dapat digunakan dalam kombinasi dengan diuretik loop jika diperlukan untuk mempromosikan diuresis efektif.
Diuretik loop (furosemid, bumetanide, torsemide) adalah diuretik yang paling banyak digunakan untuk HF. Selain bekerja di lengkung naik Henle dari loop, juga menginduksi prostaglandin-dimediasi, peningkatan aliran darah ginjal yang memberikan kontribusi terhadap efek natriuretic. Tidak seperti thiazides, diuretik loop menjaga efektivitas adanya gangguan fungsi ginjal, meskipun dosis yang lebih tinggi diperlukan.
Rentang dosis dan langit-langit dosis untuk diuretik loop pada pasien dengan berbagai tingkat fungsi ginjal yang tercantum dalam tabel 8-2.



4.      Digoxin
Pada pasien dengan HF dan takikardia tachyarrhythmias seperti fibrilasi atrium, digoksin harus dipertimbangkan pada awal terapi untuk membantu tingkat respons kontrol  ventrikel.
Untuk pasien pada irama normal sinus, digoksin tidak meningkatkan kelangsungan hidup, tetapi efek inotropik positif, pengurangan gejala, dan perbaikan kualitas hidup jelas pada pasien  HF ringan sampai berat. Oleh karena itu harus digunakan bersama-sama dengan standar terapi HF lain (ACE inhibitor, β blocker, dan diuretik).
Sebagian besar manfaat dari digoksin dicapai pada konsentrasi plasma rendah. Untuk sebagian besar pasien, kadar digoksin plasma target harus 0,5-1 ng/mL. Kebanyakan pasien dengan fungsi ginjal dapat mencapai tingkat ini dengan dosis 0,125 mg/hari. Pasien dengan penurunan fungsi ginjal, orang tua, atau mereka yang menerima interaksi obat (misalnya, amiodarone) harus menerima 0,125 mg setiap hari. Dalam ketiadaan takikardia tachyarrhythmias, dosis pemuatan tidak ditunjukkan karena digoksin ringan inotropik yang menghasilkan efek bertahap selama beberapa jam, bahkan setelah loading.

H.    TERAPI LAIN GAGAL JANTUNG
1.      Antagonis Aldosteron
a.       Spironolactone
Merupakan penghambat aldosteron yang menghasilkan kalium-sparing dengan efek diuretik yang lemah. Aldosteron menggambarkan hormon saraf yang memainkan peran penting dalam renovasi ventrikel terutama yang menyebabkan deposisi kolagen meningkat dan fibrosis jantung. Selain placebo-controlled trial, spironolactone 25 mg/hari untuk terapi standar pada pasien dengan kelas III atau IV HF  dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam kematian dan rawat inap serta perbaikan  gejala. Efek samping yang paling umum adalah ginekomastia, yang terjadi pada 10% laki-laki. Ada peningkatan berarti yang signifikan secara statistik (tapi mungkin secara klinis penting) dalam konsentrasi serum kalium (0.3 mEq/L)
b.      Eplerenon
Adalah antagonis reseptor aldosteron selektif yang telah dikaitkan dengan penurunan kematian dari sebab apapun dan pengurangan risiko rawat-inap HF. Karena sifat selektif reseptor, Eplerenone tidak berhubungan dengan ginekomastia. Namun, hiperkalemia serius terjadi di 5,5% pasien dibandingkan dengan 3,9% pasien yang menerima plasebo.
Data dari praktek klinis menunjukkan bahwa risiko serius hiperkalemia dan perburukan fungsi ginjal jauh lebih tinggi daripada diamati dalam uji klinis. Ini mungkin karena kegagalan dari dokter untuk mempertimbangkan gangguan ginjal, untuk mengurangi atau menghentikan suplementasi kalium, atau untuk memantau fungsi ginjal dan kalium , serta sering sekali dimulai dengan antagonis aldosteron. Bahkan pada pasien yang sering dipantau, risiko hiperkalemia mungkin tetap tinggi, khususnya pada  orang tua dan mereka dengan EFs sangat rendah. Dengan demikian, antagonis aldosteron harus digunakan hati-hati Eplerenone harus dihindari pada pasien dengan gangguan ginjal yang signifikan atau tingkat tinggi-normal kalium.

2.      Reseptor II angiotensin blocker (ARB)
Angiotensin II reseptor blocker (misalnya, losartan, candesartan, valsartan) memblok Subtipe reseptor angiotensin II1, mencegah efek merugikan angiotensin II terlepas dari asal-usulnya. ARB tidak mempengaruhi bradikinin dan tidak terkait dengan efek samping batuk yang kadang-kadang hasil dari induksi ACE inhibitor yang diakumulasi bradikinin. Juga, blokade langsung pada reseptor AT1 memungkinkan tanpa tentangan stimulasi pada reseptor T2 yang menyebabkan vasodilatasi dan inhibisi renovasi ventrikel.
Meskipun beberapa data menunjukkan bahwa ARB menghasilkan manfaat kematian dengan lebih sedikit efek samping atau setara dari inhibitor ACE, pedoman ACC AHA menunjukkan bahwa ARB tidak boleh dianggap setara atau lebih unggul dari inhibitor ACE. ARB harus dipertimbangkan dalam pasien yang intoleran ACE inhibitor.
Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi ACE inhibitor, biasanya karena adanya batuk atau angioedema, ARB adalah alternatif yang aman dan efektif.. ARB merupakan alternatif yang tidak rasional  bagi pasien dengan insufisiensi ginjal karena ACE inhibitor, hiperkalemia atau hipotensi, karena ARB menyebabkan efek yang merugikan.
Penambahan ARB untuk terapi optimal  HF (misalnya ACE inhibitor, β blocker, diuretik) menawarkan marjinal manfaat terbaik dengan peningkatan risiko efek samping. Sampai data tambahan tersedia, ACE inhibitor dan terapi β-bloker harus dioptimalkan sebelum mempertimbangkan penambahan ARB.

3.      Nitrat dan Hydralazine
Nitrat (misalnya, isosorbide dinitrate [ISDN]) dan hydralazine awalnya digabungkan dalam pengobatan HF karena tindakan hemodinamik yang saling melengkapi. Nitrat adalah venodilators primer yang menghasilkan penurunan preload. Hydralazine adalah suatu vasodilator langsung yang bertindak secara dominan pada otot halus arteri untuk mengurangi SVR dan meningkatkan volume stroke dan cardiac output. Selain itu, nitrat dapat menghambat proses renovasi ventrikel, dan hydralazine mencegah toleransi nitrat dan dapat mengganggu perkembangan HF.
Dalam satu studi, ACE inhibitor yaitu enalapril unggul menghasilkan pengurangan kematian atas kombinasi hydralazine 75 mg q.i.d. dan ISDN 40 mg q.i.d. Selain itu, karena efeknya,  hydralazine dan nitrat dibatasi  penggunaannya pada banyak pasien.
Saat ini peraturan merekomendasikan bahwa hydralazine/ISDN tidak boleh digunakan daripada inhibitor ACE sebagai standar terapi HF. Kombinasi yang mungkin menjadi pilihan pada pasien mampu mengambil inhibitor ACE atau ARB karena insufisiensi ginjal, hiperkalemia, atau mungkin hipotensi. Namun, sesuai dengan rejimen cenderung menjadi miskin dan risiko efek samping yang tinggi. Untuk alasan ini, banyak dokter lebih suka ARB pada pasien yang intoleran ACE inhibitor.

I.       PENGOBATAN LANJUTAN ATAU DEKOMPESASI GAGAL JANTUNG
Prinsip-Prinsip Umum
1.      Pasien harus dirawat di unit perawatan intensif (ICU) ketika mereka menunjukkan tanda-tanda signifikan hipoperfusi sistemik (misalnya,  kelelahan parah, sesak nafas sebagai istirahat), memperbaiki kemacetan paru pembuluh darah yang memerlukan ventilasi mekanik, mewujudkan gejala tachyarrhythmias berkelanjutan, atau memerlukan vasoaktif ampuh atau obat inotropik IV atau bantuan ventrikel mekanis.
2.  Dukungan kardiopulmoner harus dilembagakan dan disesuaikan dengan cepat. Pemantauan ECG, terus-menerus pulsa oximetry, pemantauan aliran urin dan rekaman tekanan darah sphygmomanometric otomatis yang diperlukan. Aliran-diarahkan pada arteri paru-paru atau Swan-Ganz. Kateter juga dapat ditempatkan untuk memperkirakan tekanan paru vena (kiri Atrium).
3.   Penyebab reversibel dekompensasi harus ditangani dan diperbaiki. Obat-obatan yang dapat memperburuk HF harus dievaluasi dengan hati-hati dan dihentikan bila memungkinkan.
4.    Langkah pertama dalam pengelolaan lanjut adalah untuk memastikan bahwa pengobatan yang optimal dengan obat-obat oral telah dicapai. Jika ada bukti retensi cairan, diuresis agresif, sering dengan diuretik IV, harus dicapai. Kebanyakan pasien harus menerima digoksin pada dosis rendah yang diresepkan untuk mencapai konsentrasi serum palung 0,5-1 ng/ml. Pengobatan yang optimal dengan ACE inhibitor harus menjadi prioritas. Meskipun bukan blocker β harus dimulai selama periode ketidakstabilan, mereka harus melanjutkan, jika mungkin, pada pasien yang sudah menerima mereka secara kronik.
5.  Manajemen yang tepat dalam lanjut dibantu oleh penentuan Apakah pasien memiliki tanda-tanda dan gejala overload cairan (â €œwet†HF) atau rendah output jantung (â €œdry†HF) (gambar 8-3).
6. Selain presentasi klinis, pemantauan hemodinamik invasif membantu memandu pengobatan dan mengklasifikasikan pasien ke empat hemodinamik himpunan bagian tertentu berdasarkan jantung indeks dan arteri paru-paru oklusi tekanan (PAOP)..

J.      FARMAKOTERAPI LANJUTAN ATAU DEKOMPENSASI GAGAL JANTUNG
1.      Diuretik
IV diuretik LOOP, termasuk furosemid, bumetanide dan torsemide digunakan sebagai terapi lanjutan pada HF.  Dengan furosemid sebagai agen yang paling banyak dipelajari.
Pemberian bolus menyebabkan preload diuretik menurun diakibatkan oleh venodilation fungsional selama 5 sampai 15 menit dan kemudian (> 20menit) melalui ekskresi natrium dan air, dengan demikian  akan meningkatkan kemacetan paru.
Karena diuretik dapat menyebabkan pengurangan reduksi preload , diuretik harus digunakan dengan bijaksana untuk mendapatkan peningkatan  gejala  congestive yang diinginkan sambil menghindari penurunan curah jantung.
Diuresis dapat ditingkatkan dengan menambahkan diuretik kedua dengan mekanisme aksi yang berbeda (misalnya, menggabungkan diuretik loop dengan distal tubulus blocker seperti metolazone atau hydrochlorothiazide). Kombinasi terapi umumnya dapat dipesan untuk pasien rawat inap yang dapat dipantau ketat untuk pengembangan natrium ,kalium dan deplesi volume. Dosis sangat rendah tiazid-jenis diuretik harus digunakan dalam rawat jalan untuk menghindari kejadian buruk yang serius.

2.      Agen inotropik positif
a.       Dobutamine
Dobutamine adalah agonis reseptor β2 dengan beberapa efek agonis1 α dan β1 (tabel 8 - 3). Efek vaskular biasanya adalah vasodilatasi.Dubotamin  memiliki efek inotropik yang ampuh tanpa menghasilkan perubahan yang signifikan pada detak jantung. Dosis awal 2,5 sampai 5 mcg/kg/menit dapat ditingkatkan secara progresif-20 mcg/kg/menit atau lebih tinggi berdasarkan klinis dan tanggapan hemodinamik.

TABEL 8-3. Efek hemodinamik biasa agen intravena umumnya digunakan untuk pengobatan gagal jantung akut/parah
Obat
Dosis
HR
PETA
PAOP
CO
SVR
Dopamin
0.5€ "3 mcg/kg/menit
0
0
0
0 / +
-
Dopamin
3A€ "10 mcg/kg/menit
+
+
0
+
0
Dopamin
> 10 mcg/kg/menit
+
+
+
+
+
Dobutamine
2.5€ "20 mcg/kg/menit
0 / +
0
-
+
-
Amrinone
5A€ "10 mcg/kg/menit
0 / +
0 /-
-
+
-
Milrinone
0.375†"0.75 mcg/kg/menit
0 / +
0 /-
-
+
-
Nitroprusside
0.25†"3 mcg/kg/menit
0 / +
0 /-
-
+
-
Nitrogliserin
5A€ "200 mcg/menit
0 / +
0 /-
-
0 / +
0 /-
Furosemid
20†"80 mg; diulang yang diperlukan hingga 4†"6 kali / hari
0
0
-
0
0
Enalaprilat
0.25†"2,5 mg setiap 6A€" 8 h
0
0 /-
-
+
+
Nesiritide
Bolus: 2 mcg/kg; infus: 0.01 mcg/kg/menit
0
0 /-
-
+
-
Singkatan: + = peningkatan; -= penurunan; 0 = tidak ada perubahan; HR = denyut jantung; PETA = berarti tekanan arteri; PAOP = tekanan oklusi arteri paru-paru; CO = output jantung; SVR = sistemik.

Dobutamine meningkatkan indeks jantung karena stimulasi  inotropik, vasodilatasi arteri, dan peningkatan variabel denyut jantung. Hal ini menyebabkan relatif sedikit perubahan tekanan arteri jika dibandingkan dengan peningkatan yang lebih konsisten dengan dopamin..


Gambar 8-3: Perawatan umum algoritma lanjutan untuk gagal jantung berdasarkan presentasi klinis.
Keterangan :
ACEI: inhibitor enzim mengkonversi angiotensin; D/C: menghentikan; HF: gagal jantung; IV, intravena; ARB, II reseptor angiotensin blocker; SBP, tekanan darah sistolik; CO, cardiac output; Na, natrium serum; VAD, ventrikel membantu perangkat; HD, hemodinamik; RX, terapi.

Redaman efek hemodinamik dobutamine telah dilaporkan setelah 72 jam infus yang kontinu. Namun, banyak pasien (terutama mereka yang menunggu transplantasi) tergantung dubotamin dan mengalami kemerosotan hemodinamik ketika mencoba  penghentian. Dengan demikian, terapi harus bertahap daripada berhenti tiba-tiba ketika dihentikan

3.      .Amrinone dan Milrinone
Amrinone dan milrinone adalah derivatif bipyridine yang menghambat phosphodiesterase III dan menghasilkan inotropik positif dan efek vasodilatasi; oleh karena itu, obat ini disebut sebagai inodilators.
Selama administrasi IV, amrinone atau milrinone meningkat volume stroke (dan cardiac output) dengan sedikit perubahan dalam tingkat jantung (tabel 8-3). Keduanya juga mengurangi PAOP dengan venodilation, dengan demikian sangat berguna pada pasien dengan indeks jantung rendah dan pengisian ventrikel kiri dengan tekanan tinggi. Namun, penurunan preload ini bisa berbahaya bagi pasien tanpa tekanan pengisian yang berlebihan yang mengarah ke penurunan indeks jantung.
Amrinone dan milrinone harus digunakan hati-hati sebagai agen tunggal pada  pasien hipotensif HF parah,  karena obat ini dapat menurunkan tekanan darah arteri.
Dosis biasa loading amrinone adalah 0,75 mg/kg selama 2 sampai 3 menit, diikuti oleh infus kontinu 5-10 mcg/kg/menit.
Dosis biasa loading milrinone adalah 50 mcg/kg lebih dari 10 menit, diikuti oleh infus kontinu 0.5 mcg/kg/menit (kisaran, 0.375 – 0,75 mcg/kg/menit)..
Selain efek hemodinamik yang tidak diinginkan, efek samping termasuk aritmia tergantung pada dosis, reversibel trombositopenia. Milrinone lebih disukai dari amrinone karena profil efek samping yang lebih baik (trombositopenia kurang dari 0,5% vs 2,4% dengan amrinone). Pasien yang menerima obat harus dipantau tanda-tanda perdarahan dan memiliki jumlah platelet yang ditentukan sebelum dan selama terapi. Umumnya, milrinone harus dipertimbangkan untuk pasien yang menerima terapi β-bloker kronis, karena efek inotropik positif tidak melibatkan stimulasi reseptor β.

4.      Dopamin
Dopamin umumnya harus dihindari dalam HF lanjut, tapi tindakan farmakologisnya mungkin lebih baik untuk dobutamine atau milrinone dalam dua keadaan: (1) pada pasien yang ditandai  dengan hipotensi sistemik atau shok kardiogenik  pada saat tekanan pengisian ventrikel ditinggikan, yang mana dopamin dalam dosis yang lebih besar dari 5 mcg/kg/menit mungkin diperlukan untuk meningkatkan tekanan aorta tengah;  (2)  langsung mencoba  memperbaiki fungsi ginjal pada pasien dengan jumlah urin memadai meskipun volume yang berlebihan dan tekanan tinggi pada pengisian ventrikel. Meskipun kontroversial, dosis rendah (1 sampai 3 mcg/kg/menit) telah diberikan untuk kedua indikasi.
Efek hemodinamik yang dihasilkan dopamin bergantung pada dosis karena afinitas  relatif reseptor α1, β1, β2dan D1 (vaskular dopaminergik). Efek inotropik positif terutama oleh reseptor β1 menjadi lebih menonjol dengan dosis 3-10 mcg/kg/menit. Pada dosis diatas 10 mcg/kg/menit, chronotropic, dan α1-dimediasi efek vasoconstricting menjadi lebih menonjol. Terutama pada dosis yang lebih tinggi, dopamin mengubah beberapa parameter yang meningkatkan permintaan miokard oksigen dan berpotensi mengurangi aliran darah infark miokard, memburuknya iskemia pada beberapa pasien dengan penyakit arteri koroner.

5.      Vasodilator
Arteri vasodilator bertindak sebagai agen pereduksi impedansi dan meningkatkan output jantung. Vena vasodilator bertindak sebagai pereduksi preload dengan meningkatkan kapasitansi vena, mengurangi gejala kemacetan paru pada pasien dengan tekanan pengisian jantung yang tinggi. Campuran vasodilator bertindak sebagai perlawanan arteri dan vena kapasitansi pembuluh, mengurangi gejala congestive sambil meningkatkan output jantung.

6.      Nitroprusside
Natrium nitroprusside merupakan vasodilator arteri-vena campuran yang bertindak secara langsung pada otot polos vaskular untuk meningkatkan indeks jantung dan menurunkan tekanan vena. Meskipun karena kurangnya aktivitas inotropik langsung, nitroprusside memberikan efek hemodinamik yang kualitatif mirip dengan dobutamine, amrinone, dan milrinone. Namun, nitroprusside umumnya menurunkan PAOP, SVR, dan tekanan darah.
Pada Hipotensi penting membatasi dosis efek buruk nitroprusside dan vasodilator lainnya. Oleh karena itu, nitroprusside terutama digunakan pada pasien yang memiliki SVR yang meningkat secara signifikan.
Nitroprusside efektif dalam manajemen jangka pendek HF yang  parah dalam berbagai pengaturan (misalnya, akut MI, katup regurgitasi, setelah operasi pembedahan koroner). Umumnya penyakit itu akan tidak memburuk, dan mungkin meningkatkan keseimbangan antara infark miokard, dan permintaan oksigen. Namun, penurunan tekanan arteri sistemik berlebihan dapat mengurangi perfusi koroner dan memperburuk iskemia.
Nitroprusside mempunyai rapid onset dan waktu durasi kurang dari 10 menit, yang mengharuskan penggunaan terus-menerus infus IV. Penggunaannya  harus dimulai pada dosis rendah (yaitu, 0,1-0,2 mcg/kg/menit) untuk menghindari hipotensi berlebihan, dan kemudian meningkat secara bertahap (0,1-0,2 mcg/kg/menit) setiap 5-10 menit. Penggunaan Dosis efektif berkisar kisaran 0,5 sampai 3 mcg/kg/menit. Karena fenomena pengikatan kembali setelah penarikan tiba-tiba nitroprusside pada pasien HF, dosis harus menjadi tapered perlahan-lahan ketika berhenti terapi. Tidak mungkin  Nitroprusside menginduksi toksisitas sianida dan tiosianat bila dosis kurang dari 3 mcg/kg/menit yang diberikan kurang dari 3 hari, kecuali pada pasien dengan kreatinin serum tingkat di atas 3 mg/dL.

7.      Nitrogliserin
Efek hemodinamik utama nitrogliserin IV adalah penurunan preload dan PAOP karena venodilation fungsional dan vasodilatasi arteri ringan. Hal ini digunakan terutama sebagai peredam preload untuk pasien dengan kemacetan paru  dan cardiac output yang rendah-normal atau dalam kombinasi dengan inotropik agen untuk pasien dengan fungsi sistolik yang mengalami depresi dan edema paru. Kombinasi terapi dengan nitrogliserin dan dobutamine atau dopamin menghasilkan efek pelengkap untuk meningkatkan indeks jantung dan menurunkan PAOP.
Nitrogliserin yang diperlukan dan ditoleransi  harus dimulai pada 5-10 mcg/min (0.1 mcg/kg/menit) dan meningkat setiap 5-10 menit. Dosis pemeliharaan biasanya bervariasi dari 35 sampai 200 mcg/min (0,5 sampai 3 mcg/kg/menit). Hipotensi dan penurunan berlebihan PAOP penting untuk membatasi  efek samping. Beberapa perkembangan toleransi pada kebanyakan pasien lebih dari 12-72 jam administrasi terus-menerus.

8.      Nesiritide
Nesiritide diproduksi menggunakan teknik rekombinan dan identik endogen B-type natriuretic peptida (PNB) yang dikeluarkan oleh miokardium ventrikel dalam menanggapi volume overload. Akibatnya, nesiritide meniru tindakan vasodilatasi dan natriuretic peptida endogen yang mengakibatkan vena dan arteri vasodilatasi, peningkatan natriuresis dan diuresis, serta penurunan tekanan pengisian jantung, tekanan darah, dan sistem saraf simpatik dan aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron.
Peran sebenarnya nesiritide dalam dekompensasi farmakoterapi HF masih belum didefinisikan. Karena  belum terbukti untuk meningkatkan angka kematian atau hasil klinis lain bila dibandingkan dengan nitrogliserin (atau nitroprusside) dan secara substansial lebih mahal daripada nitrogliserin. Lama eliminasi paruhnya dibandingkan dengan nitrogliserin juga menimbulkan risiko hipotensi  berkelanjutan. Keuntungannya  termasuk efek menguntungkan neurohormonal, tanpa menggunakan pemantauan hemodinamik serta administrasi dalam pengaturan rawat jalan (misalnya, Bagian gawat darurat), dan potensi  proarrhythmic rendah dibandingkan dengan inotropes.
Nesiritide mungkin paling berguna pada pasien dengan volume overload dan tekanan darah sistolik yang lebih besar dari 90 mm Hg yang gagal untuk merespon secara memadai IV diuretik dan/atau vasodilator seperti nitrogliserin.

K.    DUKUNGAN SIRKULASI MEKANIK
1.      Intra-aorta balon pompa
Pompa intra-aorta balon (IABP), biasanya digunakan dalam pasien lanjut yang tidak menanggapi secara memadai terapi obat, orang-orang dengan miokard iskemia atau pasien kardiogenik shock.
Dukungan IABP meningkatkan indeks jantung, perfusi  arteri koroner dan pasokan oksigen infark miokard, disertai dengan penurunan miokard oksigen. vasodilator dan agen inotropik umumnya digunakan dalam hubungannya dengan IABP untuk memaksimalkan manfaat hemodinamik dan klinis.

2.      Ventrikel membantu perangkat
Perangkat pembantu artikel (VADs) adalah pembedahan yang ditanamkan dan membantu pemompaan fungsi ventrikel kanan dan/atau kiri. VADs digunakan untuk memberikan dukungan jangka pendek hemodinamik pada pasien yang  mengalami peristiwa akut (misalnya, akut MI dengan syok kardiogenik atau pasien yang tidak bisa disapih bypass kardiopulmoner setelah bedah jantung) dalam pemulihan ventrikel yang diantisipasi. VADs juga digunakan sebagai jembatan untuk transplantasi jantung pada pasien dengan fungsi ventrikel tidak mungkin untuk memulihkan dan untuk paliatif terapi pengganti terapi inotropik  terus-menerus pada pasien yang tidak termasuk kandidat transplantasi.

3.      Terapi Bedah
Transplantasi jantung Orthotopic adalah pilihan terapi yang terbaik untuk ireversibel pasien kronis NYHA kelas IV, dengan bertahan hidup 5 tahun dari sekitar 60% sampai 70% pada pasien yang terpilih dengan baik.
Kekurangan donor hati  telah mendorong pengembangan teknik bedah yang baru, termasuk reseksi ventrikel aneurisma , perbaikan katup mitral dan transplantasi sel infark miokard, yang telah mengakibatkan variabel derajat perbaikan gejala.

L.     EVALUASI HASIL TERAPI GAGAL JANTUNG
1.   Pasien harus bertanya tentang keberadaan dan tingkat keparahan gejala dan bagaimana gejala mempengaruhi kegiatan sehari-hari.
2.  Khasiat pengobatan diuretik dievaluasi oleh hilangnya tanda-tanda dan gejala retensi cairan berlebih. Pemeriksaan fisik harus fokus pada berat badan, luas gastrousus vena jugularis, keberadaan refluks hepatojugular, dan kehadiran serta tingkat keparahan kongesti paru (rales, dyspnea pengerahan tenaga, orthopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea).
3.    Hasil lain termasuk perbaikan dalam latihan toleransi dan kelelahan, penurunan Nokturia dan penurunan denyut jantung.
4.     Tekanan darah harus diawasi untuk memastikan bahwa gejala hipotensi tidak berkembang sebagai akibat dari terapi obat.
5.     Berat badan adalah penanda sensitif kehilangan cairan atau penyimpanan, dan pasien harus menimbang diri setiap hari dan laporan perubahan pada penyedia layanan kesehatan mereka.
6.   Gejala dapat memperburuk awalnya pada terapi β-bloker, dan ini mungkin mengambil minggu ke bulan sebelum pasien melihat peningkatan gejala.
7.      Pemantauan elektrolit serum rutin dan fungsi ginjal wajib pada pasien.



M.   SARAN ATAU DEKOMPENSASI PADA GAGAL JANTUNG
1.      Awal stabilisasi memerlukan pencapaian saturasi oksigen arteri yang memadai dan konten.
2.   Indeks jantung dan tekanan darah harus cukup untuk memastikan perfusi organ yang memadai, karena dinilai oleh alert status mental, bersihan kreatinin cukup untuk mencegah komplikasi metabolik azotemic, fungsi hepatik memadai untuk mempertahankan fungsi sintetis dan ekskretoris, irama dan denyut jantung yang stabil (umumnya antara 50 dan 110 denyut per menit), tidak adanya iskemia miokard berkelanjutan atau infark, otot rangka, dan aliran darah kulit cukup untuk mencegah cedera iskemik , dan Ph normal arteri pH (7,34 untuk 7.47) dengan konsentrasi normal serum laktat. Tujuan ini paling sering dicapai dengan indeks jantung yang lebih besar daripada 2.2 (L/min) /m2, berarti tekanan darah arteri lebih dari 60 mm Hg dan PAOP 25 mm Hg atau lebih.
3.  Keluar dari ruang ICU membutuhkan pemeliharaan parameter sebelumnya dalam ketiadaan terapi infus IV berkelanjutan, dukungan sirkulasi mekanis atau ventilasi tekanan positif.


BAB III
PENUTUP
A.    KESIMPULAN
Gagal jantung (HF) adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh ketidakmampuan jantung untuk memompa darah  yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Sedangkan untuk penatalaksanaan gagal jantung, disesuaikan dengan kondisi masing-masing pasien.

B.     SARAN
Pembuatan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat kami perlukan demi penulisan makalah yang lebih baik untuk masa yang akan datang.


DAFTAR PUSTAKA
Aaronson, I. Philip. and Ward, P.T. Jeremy., 2010. At a Glance Sistem. Kardiovaskuler. Jakarta : EGC.
Balitbang Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang Kemenkes RI.
DiPiro J, Talbert R, Yee G, Matzke G, Wells B, Posey Ml, eds,. Pharmacotherapy: APathophysiologic Approach, 6th ed, McGrawHill, United. States
Dipiro, J., Talbert, R., Yee, G., Matzke, G., Wells, B., Posey, L., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition,  McGraw-Hill Medical Publishing, New York, 174-213.
Goodman and Gilman, 2007, Dasar Farmakologi Terapi, Edisi 10, diterjemahkan oleh Amalia, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 875
Harrison. 2013. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Alih bahasa. Asdie Ahmad H., Edisi 13, Jakarta: EGC.
WHO. 2013. About Cardiovascular diseases. World Health Organization. Geneva. Cited July 15th 2014. Available from URL : http://www.who.int/cardiovascular_diseases/about_cvd/en/ accessedon.
Yancy, C., et al. (2013). Guideline for the Management of Heart Failure. American Heart Association

Translate